Bertrand QUENTIN : clôture du séminaire. A propos de l’ouvrage Penser l’humain vulnérable.

Bertrand QUENTIN : clôture du séminaire. A propos de l’ouvrage Penser l’humain vulnérable.

« Anthropologie philosophique et vulnérabilité »

Chapitre de Penser l’humain vulnérable aux Presses universitaires de Rennes

 

Bertrand QUENTIN
Philosophe
Maître de conférences HDR à l’Université de Paris-Est Marne-la-Vallée
Dernier ouvrage : Les invalidés. Nouvelles réflexions philosophiques sur le handicap, érès, 2019.
bertrand.quentin@u-pem.fr

 

« Fragile » et « vulnérable » peuvent sembler synonymes dans le langage courant. Le patient à qui l’on découvre un cancer serait un peu faible donc un peu « fragile », un peu « vulnérable ». Mais dans certains registres de langue (philosophie, gériatrie, droit) ces mots n’auront pas le même sens.

On se rappelle qu’étymologiquement, « vulnérabilité » nous vient de « vulnus-vulneris » en latin – la blessure. Il s’agit d’une personne susceptible d’être blessée ou d’une personne déjà blessée par la vie. Chez Platon, dans le mythe raconté par Protagoras, l’homme est décrit comme plus nu que le moindre animal. Il peut en effet être pensé ontologiquement comme un être vulnérable, parce que contrairement à la bête, il a conscience d’avoir à mourir un jour et qu’il doit se poser la question du sens de son existence. Chez les antilopes, les Romy Schneider ne se suicident pas.

Ce sont les Latins qui introduisent le terme de « fragilité » comme la possibilité de se briser parfois tout à coup, de manière imprévisible. Saint Augustin évoquant un vase en verre remarquera sa fragilité mais, d’une certaine façon, moindre que celle d’un humain. Le vase ne risque ni maladie ni les malheurs spécifiques à l’ordre humain. Pour un homme, il suffit parfois d’une phrase maladroite, d’un geste, d’une rupture pour qu’il soit « brisé ».

Aujourd’hui on ferait de la « fragilité » la vulnérabilité corporelle d’un organisme. C’est un concept proposé par la gériatrie américaine dans les années 80 pour évoquer ces personnes âgées fragiles (« frail elderly »), davantage susceptibles d’un accident définitivement invalidant. Préempté par la gériatrie le concept a bien des défauts théoriques, avec son illusion d’une prévision scientifique d’un avenir strictement médicalisé des personnes âgées.

En tout cas ni le terme « vulnérable », ni celui de « fragile » ne sont définis en droit français alors que l’on définit la « personne protégée ». Plus que technique, l’usage des termes de « fragilité » et de « vulnérabilité » relèvent souvent aujourd’hui d’une politique (« politique en faveur des personnes dites vulnérables ») dont l’extension est à définir.

La conférence étudie ensuite des situations spécifiques de vulnérabilité avec d’abord les personnes en situation de handicap. Est rappelé le concept d’ « empathie égocentrée[1] » qui  rend compte de cette situation très fréquente où la personne dite valide, croisant une personne en situation de handicap, fait un effort immédiat pour « se mettre à sa place » (empathie) – ce qui produit un dégoût ou un frisson d’effroi, car nous imaginons qu’il nous serait insupportable de ne pas avoir de bras, d’avoir des jambes tordues, de parler avec une élocution hachée. Notre empathie reste donc « égocentrée » – centrée sur notre manière présente de ressentir et de juger la vie et nous amène à faire un paralogisme, une erreur logique : nous imaginons la personne handicapée malheureuse et en souffrance permanente. D’où notre difficulté à lui parler normalement.

Est ensuite évoquée la grande vulnérabilité Puis la vulnérabilité de la personne avançant en âge avec l’injonction nouvelle au “bien vieillir” et à l’autonomie.

La conférence conclut sur le fait que seule une théorie démocratique du care peut nous aider à prendre en compte les problèmes sérieux qui sont les nôtres : assumer la différence, accorder à chacun des humains sa dignité et ses droits, prendre en charge les iniquités matérielles réelles et protéger l’environnement, notre planète. C’est ce qui rendra la vie de l’homme possible et en particulier en sa réalité d’être vulnérable.

[1]Quentin, B. La Philosophie face au handicap, Toulouse, érès, 2013, pp. 95-105.

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Florence Werquin: souffrance des étudiants en médecine

Florence Werquin: souffrance des étudiants en médecine

Florence WERQUIN

Histoire d’une souffrance ordinaire, Michalon, 2018.

Histoire d’une souffrance ordinaire est l’histoire d’un déni psychique, celui de la souffrance morale engendrée par les études de médecine dans ce qu’elles confrontent à des enjeux philosophiques (face à la mort et la maladie), sociologiques (dans le monde pyramidal et normalisant de l’hôpital) et psychologiques (face aux résonances en soi de la souffrance de l’autre). Une souffrance morale inhérente à l’apprentissage de la médecine, certes vécue différemment selon son histoire et sa construction psychiques, selon sa sensibilité.

Histoire d’une souffrance ordinaire est un récit pour dire que la voie de la narration est une des voies possibles de l’apaisement de cette souffrance ; l’autre grande voie étant la réelle place que l’on pourrait donner aux sciences humaines dans l’apprentissage de la médecine, afin de penser cette souffrance, la sienne et celle de l’autre.

Florence WERQUIN, psychiatre, Titulaire du Master de Philosophie, parcours “éthique médicale appliquée “de l’UPEM.

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Charles JOUSSELLIN : réfléchir sur la douleur

Charles JOUSSELLIN : réfléchir sur la douleur

La naissance est douleur, la vieillesse est douleur, la maladie est douleur, le traumatisme est douleur… La prise en charge de la douleur ne peut pas se réduire à une lutte contre un symptôme. C’est toujours d’une personne douloureuse dont il est question avec son histoire et sa culture. En associant la clinique et la philosophie interrogeons-nous sur ce que représente la douleur et la personne qui se plaint de douleur. 

QU’EST-CE QUE LA DOULEUR ?

Un objet ?

La douleur, inobjectivable et indiscernable, est un phénomène vivant. Tenter de l’objectiver seulement par des images et des phénomènes physico chimiques procède d’une démarche réductrice au risque d’un scientisme.

Une expérience ?

Sans doute une expérience humaine, mais pas seulement « sensorielle et émotionnelle » comme malheureusement l’International society of study of pain1 la définie par une réduction dualiste, le corps et les sensations d’une part, l’esprit et les émotions d’autre part. Toute expérience humaine, imprévisible, non reproductible à l’identique, toujours singulière, toujours neuve, toujours autre est une mise à l’épreuve2 d’une personne, fonction des enjeux et des circonstances, de même que de son histoire et de sa culture. Lorsque la douleur est intense, Hannah Arendt la décrit comme une expérience limite, proche de la mort, au sens de la présence au monde d’un homme parmi les hommes3.

Un phénomène singulier ?

Celui d’un être vivant, certes sensoriel mais dont la perception est toujours singulière et liée à un jugement préréflexif4, certes émotionnel mais irreprésentable dont la peur, mais aussi un sentiment, le plus intime et le moins communicable de tous, et toujours souffrance car elle entraine chez la personne une impuissance à dire, une impuissance à raconter, une impuissance à agir et une mésestime de soi-même.

COMMENT EVALUER LA DOULEUR ? 

Evaluer, c’est porter un jugement et celui-ci dépend beaucoup plus de l’évaluateur que de ce qui est évalué, mais aussi des enjeux, des circonstances et du contexte.

Auto évaluation

Evaluer sa propre expérience nécessite de se mettre à distance de soi-même, ce qui est impossible. L’auto évaluation de son expérience douloureuse est donc peu fiable et influencée par la teneur de la rencontre intersubjective au cours de laquelle cette demande a été formulée.

Hétéro évaluation

L’hétéro évaluation, c’est-à-dire par autrui, est beaucoup plus fiable. Elle fait partie du langage de l’homme, ce qu’il dit, ce qu’il est et ce qu’il montre. En pratique courante ce que la personne douloureuse montre est facilement utilisable et plus pertinent ; certes au risque de la simulation.

QUI EST CETTE PERSONNE DOULOUREUSE ?

Altérée, c’est-à-dire changée et dégradée, la présence au monde de la personne douloureuse est modifiée, une sorte de déshumanisation : irritable et de mauvaise humeur, elle est moins attentive à ce qui se déroule autour d’elle, moins attentive aussi par exemple pour effectuer des actes qui demandent de la précision, parfois même moins concernée par ce qui lui arrive et toujours angoissée.

Ainsi altérée, déshumanisée, la personne douloureuse demande de l’aide à autrui : elle se plaint de douleur.

QU’EST-CE QUE SE PLAINDRE DE DOULEUR ?

Se plaindre de douleur représente une adresse à autrui.

Pourquoi ?

En raison de :

  • Relations devenues difficiles et différentes avec autrui, la personne n’est plus la même.
  • Sensations désagréables confinant parfois à une aliénation.
  • Se découvrir, tout en se découvrant, différente et altérée.
  • Du sens lié à la douleur, particulièrement lorsque celle-ci est chronique. Le sens pouvant entrainer une exacerbation comme un apaisement ; une personne ne subit pas sa douleur, elle « fait » sa douleur5.

Comment ?

De façon toujours exagérée car une plainte est toujours infidèle à son objet. Avec insistance à un moment opportun et vers une personne possiblement capable d’accueillir la plainte. La plainte de douleur parle toujours de soi-même.

COMMENT APPROCHER LA PERSONNE DOULOUREUSE ?

La rencontre est tendue en raison de multiples facteurs tels que l’impossibilité pour un homme d’ignorer la souffrance d’un autre homme, seul un effort d’indifférence peut nous en éloigner ; de plus chez les professionnels de santé au gré d’une résistance liée à leur « idéal soignant ». Des phénomènes intersubjectifs, tel par exemple la dialectique maitrise et servitude décrite par Hegel, peuvent éclairer des tensions qui ne manquent pas de s’allier à de l’angoisse, de la peur, du moins de l’inquiétude.

Préliminaires

Cette rencontre entre deux personnes doit de façon préliminaire permettre une reconnaissance d’autrui douloureux ; ceci étant possible seulement si la personne qui reconnait cet éprouvé est elle-même reconnue capable de le reconnaitre par la personne douloureuse : le bénéfice de la reconnaissance s’installe si le phénomène est mutuel et réciproque.

Préalables

En pratique, de façon préalable, une mise en réserve du professionnel de santé lui permettra de rassembler ses forces, de bien discerner ce qui se montre et se raconte : de prendre le temps d’accueillir et d’écouter pour mieux découvrir autrui ; une façon de le réhumaniser alors qu’il est déshumanisé par la douleur. Une telle façon d’être et de faire favorise une reconnaissance mutuelle et réciproque non sans le risque simultané d’un sentiment indifférence en raison d’une relative mais nécessaire mise à distance temporaire.

Cette rencontre représente une dialectique entre une reconnaissance espérée et une indifférence redoutée.

AU RISQUE DU RESSENTIMENT

Le ressentiment est un empoisonnement psychologique6. Celui-ci apparait chez une personne douloureuse après la rencontre d’une autre personne à qui elle s’était plainte de douleur. Peu écoutée, suspectée d’exagérer, négligée, non véritablement reconnue dans son éprouvé douloureux, la personne se sentant souvent offensée, frustrée, méprisée, ressent un sentiment de non reconnaissance de ce qu’elle éprouve : en réalité un sentiment de non reconnaissance d’elle-même. En réaction, se développe chez la personne un sentiment d’injustice, une rancune, une colère. Ces sentiments se retrouvent dans son discours saupoudré d’allusions désagréables, voire de propos agressifs, envers la personne à qui elle s’était plaint.

Pour s’apaiser, pour se protéger, la personne encore douloureuse dépréciera le professionnel de santé qui ne l’a pas reconnue, lequel devient alors un imbécile et ne tiendra plus qu’une place dérisoire dans son souvenir. Cela permettra à la personne douloureuse de rechercher une reconnaissance auprès d’autres professionnels, au risque d’un nomadisme tant les personnes douloureuses sont trop souvent peu accueillies et écoutées.

En conclusion, le ressentiment marque une blessure existentielle liée à un sentiment de non reconnaissance d’une personne par une autre personne. Accueillir et écouter une personne douloureuse jusqu’à ce qu’elle s’apaise représente un chemin audacieux, une dialectique entre une reconnaissance espérée et une indifférence redoutée, la promesse d’une réhumanisation au risque d’une déshumanisation.

1 – www.iasp-pain.org/chronic pain.
2 – Claude Romano, L’événement et le monde, Paris, PUF, « Epiméthée », 1999.
3 – Hannah Arendt, Condition de l’homme moderne, Paris, Calmann-Levy, « Pocket », 1983.
4 – Maurice Merleau-Ponty, Phénoménologie de la perception, Paris, Gallimard, 1945.
5 – Georges Canguilhem, Le normal et le pathologique, Paris, PUF, « Quadrige », 2010.
6 – Max Scheler, L’homme du ressentiment, Paris, Gallimard, 1958.  

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Patrick SUREAU : dépathologiser le handicap

Patrick SUREAU : dépathologiser le handicap

Dépathologiser le Handicap : « Relation de soin et handicap »
A propos de l’ouvrage de Patrick Sureau, Relation de soin et handicap, Seli Arslan, 2018

L’éthique n’a de sens que si elle se frotte au réel, si elle s’intéresse aux conditions de possibilités d’une vie authentique pour des personnes qui se retrouveraient démunies du fait de leur handicap. Les formes de handicap sont multiples : sensoriel, psychique, mental, physique.

Le handicap se traduit par une participation restreinte aux activités quotidiennes et c’est dans ce cadre que l’ergothérapeute va trouver sa place. L’ergothérapeute s’intéresse au handicap de manière générale et son étude est centrée sur les personnes qui ont des séquelles durables de la maladie et à leur entourage.

L’une des questions posées en ergothérapie est de savoir s’il faut « instaurer une relation de confiance » pour bien soigner. A bien y réfléchir, cette question n’est pas aussi simple qu’il y paraît. La première rencontre avec le patient est d’abord une relation de réciprocité, la confiance, si elle vient, ne s’acquiert qu’avec le temps. Dans le domaine du soin, le patient se définit d’abord par rapport à sa pathologie : c’est parce que la pathologie surgit dans la vie du patient qu’il rencontre des soignants. Cette idée peut induire des erreurs dans la manière dont on perçoit la situation. La prise en charge de la pathologie, si elle est indispensable, doit également prendre en compte l’histoire du patient du patient, ses habitudes de vie ainsi que son environnement.

Une autre erreur possible serait de considérer que les objectifs sont d’emblée communs entre le patient et les soignants. Or, chez le thérapeute, le soin est conçu comme une recherche de séquelles a minima. Le patient, quant à lui, vise la guérison, la restauration ad integrumdes capacités antérieures. Ainsi, instaurer la confiance est difficile, si l’on ne parvient pas à se mettre d’accord sur l’objet de la prise en charge.

La confiance consiste à se fier à, à effectuer un choix délibéré́, c’est quelque chose qui relève de la praxis. Elle implique l’acceptation d’un risque, celui d’être trahi. Selon Aristote, elle est un juste milieu entre une confiance par excès (une confiance aveugle) et une confiance par défaut (la méfiance). Selon Alexandre Jollien, la confiance doit être réciproque, le patient doit décider de faire confiance au thérapeute et réciproquement. Cette réciprocité est quelque chose de compliqué et qui n’est pas si simple à mettre en place. Cependant, il ne faut pas sombrer dans l’empathie égocentrée : c’est-à-dire la capacité de se mettre à la place de l’autre mais avec sa pensée, avec ses idées de bien portant.

L’histoire de l’Anneau de Gygès et ses deux versions (celle de Platon dans la République et celle d’Hérodote) sont intéressantes. Elle met en avant la question de la morale : si on me donne le pouvoir d’être invisible aux yeux de l’autre, vais-je être tenté de faire des choses que je ne ferais pas si j’étais visible ? Le soignant n’est pas seul face au soin. Il lui faut toujours agir comme si l’autre était là. On trouve cette idée de la place de l’Autre dans la pensée de Paul Ricoeur et son ouvrage Soi-même comme un autre.Il faut penser à la liberté́ passée du sujet. Ainsi, chez un patient atteint d’une pathologie, il faut reconnaitre en lui ses capacités antérieures de sujet pensant. Cette idée est appuyée par Corine Pelluchon dans son ouvrage Eléments pour une éthique de la vulnérabilité́. Elle distingue la fragilité́ qui est constitutive, de la vulnérabilité́ qui se définit par une exposition à un danger. Dans le cas, d’un patient fragile, on va tenter de le protéger, alors qu’un patient vulnérable a besoin d’aide pour retrouver les outils pour lutter contre le danger. La démarche pour le soignant va davantage viser à aider le patient à trouver des solutions. Tout cela passe par la confiance, ce qui va nécessiter des preuves telles que l’authenticité́, l’humilité́.

Cela nous amène à nous demander : « Comment pense-t-on le handicap du côté́ du soignant ? ». Il semblerait que la démarche médicale s’appuie sur un principe de causalité́ linéaire, mais cette méthode cartésienne ne fonctionne pas dans le cadre du handicap. La méthode cartésienne divise le problème en autant de parcelles que possible pour mieux le résoudre. Cependant, on ne peut guérir un certain nombre de choses. Cette approche cartésienne montre ses limites, par exemple quand il s’agit d’aider des patients qui ont des séquelles, des patients pour lesquels le retour à l’état antérieur n’est pas envisageable.

Le corps humain est un système complexe et non compliqué, c’est-à-dire un système dont on ne peut comprendre entièrement le fonctionnement du fait de trois principes : l’imprévisibilité́, l’indécidabilité́ et l’ingouvernabilité́. Le principe d’ingouvernabilité dans le domaine médical est le plus important à prendre en compte. On n’a pas de prise sur tout, surtout dans le cadre du handicap. Dans les systèmes complexes, quand cela dysfonctionne, on appelle cela une crise. La réponse à une crise, c’est la transformation. Ainsi, face à un patient handicapé, on n’aura pas une prise de pouvoir, mais plutôt un accompagnement vers la transformation. Pour reprendre la pensée de A. E van Vogt dans La faune de l’espace, l’ergothérapeute doit jouer le rôle du nexialiste, à savoir tenter de faire du lien entre tous : lien avec le reste du personnel médical, avec le patient et sa famille.

Il est nécessaire de rester humble et de ne pas imposer une relation de pouvoir vis-à-vis du patient. On est avant tout dans une rencontre entre deux êtres humains. Le soignant doit sans cesse s’interroger et sortir de son fonctionnement routinier qui l’empêche de faire ce pas de côté́, qui lui permettra de voir les choses différemment. Retrouver, alimenter, entraîner cette capacité de se questionner doit permettre de se diriger vers ce qu’on pourrait appeler « une pragmatique du soin intelligent » : il faut que ces réflexions se traduisent par des actes dont vont bénéficier les patients et leur entourage, il faut faire preuve d’« intelligence » au sens de « faire du lien entre ».

Patrick SUREAU, Cadre de Santé-ergothérapeute
Thérapeute Familial Systémique
Doctorant en Philosophie
Membre du Bureau du Comité d’Ethique du CHU de Bordeaux

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